Feedback RADLA 2018

RESÚMENES

Zoonosis

Zoonosis: ¿amigos o enemigos de cuatro patas?

Presentado por: Tammie Ferringer, MD
Geisinger Medical Laboratories, Danville, PA, USA

Las zoonosis son enfermedades infecciosas transmitidas por animales a los seres humanos. Pueden ser transmitidas directamente, por contacto, ingesta, inhalación, fómites, o a través de vectores, como picaduras de insectos.

Enfermedad transmitida por arañazo de gatos

Es causada por Bartonella henselae, una bacteria Gram negativa. Los gatos son habitualmente asintomáticos; sin embargo, el paciente presenta pápulas rojas que aparecen entre 1 y 2 semanas después del rasguño o mordedura del gato y en el sitio de éstos. También aparece una adenopatía regional, dolorosa, más o menos 2 semanas más tarde. La confirmación del diagnóstico se hace mediante el cultivo de una muestra. Sin embargo, el cultivo que requiere tiempo y es difícil de obtener. Una prueba serológica es probablemente el mejor modo de confirmar el diagnóstico mientras que la biopsia es el último recurso a utilizarse. Se suelen observar abscesos estrellados o granulomas en la histología. Este cuadro se resuelve espontáneamente, 2 a 4 meses tras el rasguño o mordedura. El tratamiento es básicamente de soporte y no suelen requerirse antibióticos pues no modifican el curso de la enfermedad. Es una enfermedad muy frecuente en niños en US.

Angiomatosis

Es causada por Bartonella henselae y por Bartonella quintana, más frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos (HIV, trasplantados) que han sido rasguñados por un gato. Pueden aparecer una o múltiples pápulas rojas y no hay la adenopatía regional de la enfermedad por rasguño del gato. En la histología, se ve proliferación vascular con neutrófilos y agregados granulares de organismos que pueden teñirse con la tinción de Warthin-Starry (tinción con iones de plata). Puede haber compromiso de órganos internos como huesos, pulmón o hígado. Sin tratamiento, puede ser una enfermedad que compromete la vida. Responde a eritromicina, probablemente por la capacidad antiangiogénica del fármaco más que por su efecto antimicrobiano.

Erisipeloide

Erisipeloide es causada por Erysipelothrix rhusiopathiae, bacteria Gram positiva, y generalmente afecta las manos. Los seres humanos pueden desarrollar erisipeloide a partir de manipular cerdos infectados. Es una enfermedad habitual en granjeros. Aparece una mácula rojo-violácea en las manos, a veces con eritema, que tiende a evolucionar durante 1 a 7 días desde la manipulación del animal infectado. Suele ser muy dolorosa, y en raras ocasiones, puede acompañarse de septicemia y endocarditis. Si esto ocurre, la mortalidad es muy alta. Además del contacto con cerdos, puede asociarse a la manipulación de aves de corral, pescados y otros animales marinos. El diagnóstico se basa en una tinción de Gram de la biopsia, aunque puede ser difícil identificar microorganismos en las muestras de tejido a menos que sean muy numerosos. El cultivo puede interpretarse erróneamente como una infección por estreptococos alfa hemolíticos. La enfermedad tiende a resolver sin tratamiento en 3 a 4 semanas, aunque el tratamiento con penicilina o amoxicilina puede acelerar la resolución de la lesión y reducir la posibilidad de complicaciones sistémicas. La bacteria es habitualmente resistente a vancomicina y a trimetropina-sulfametoxasol.

Por otro lado, erisipeloide debe diferenciarse de la erisipela que en seres humanos es más frecuente en la cara y es causada por bacterias Gram positivas como Streptococci mientras que la erisipela de Swine es causada también por Erysipelothrix rhusiopathiae en los cerdos, y es una zoonosis que causa erisipeloide en los seres humanos.

Tularemia

Es causada por un cocobacilo Gram negativo Francisella tularensis y la infección se adquiere por ingerir agua o carne contaminadas, o por inhalación de la bacteria con el polvo, o por inoculación por una mordedura o rasguño por un animal infectado, o por la picadura de un artrópodo. Los conejos son uno de los principales animales transmisores; también gatos, ardillas o la picadura de tábanos (mosca negra del ganado). Puede ser un agente potencial de bioterrorismo por su fácil diseminación y su habilidad para infectar con muy pocos microorganismos. En la piel, aparece típicamente una úlcera glandular que ha evolucionado desde una pápula en el sitio de la inoculación que se transforma en pústula y luego se ulcera, a veces con una costra. Puede haber síntomas generales tipo gripales. Existe típicamente una linfoadenopatía regional. Se ha de tener especial precaución si se envían muestras de estas lesiones para su análisis en el laboratorio por el riesgo alto de infección por inhalación. El diagnóstico puede hacerse por serología o PCR mientras que los cultivos de rutina suelen ser negativos. El tratamiento se basa en la prevención, como en cualquier enfermedad infecciosa, y en el empleo de estreptomicina, tetraciclinas o ciprofloxacina mientras que los betalactámicos no son eficaces.

Ántrax

Es causado por el Bacillus anthracis, Gram positivo, formador de esporas; es transmitido por animales herbívoros (vacas, ovejas, ciervos). Es un agente con potencial uso en bioterrorismo por la posibilidad de dispersión de las esporas por el aire y alta capacidad para infectar. Puede inhalarse, ingerirse o puede haber inoculación de las esporas a través de la piel. La lesión típica es una pápula indolora que desarrolla una vesícula que se transforma en una úlcera con una típica costra negra. El diagnóstico se hace por cultivo de la costra o la base de la úlcera. Responde favorablemente al tratamiento con ciprofloxacina o doxiciclina. En US se recomienda el tratamiento sistémico por vía oral por 7 días por el riesgo de inhalación, así como el tratamiento local y conjuntamente de la úlcera por 7 a 10 días.

Son causada más habitualmente por Mycobacterium marinum tras una lesión o exposición a animales infectados en un acuario o en agua salada. Aparece una pápula entre 2 a 16 semanas tras la inoculación de la micobacteria y pueden aparecer lesiones en el trayecto de los vasos linfáticos (esporotricosis). El diagnóstico puede hacerse por cultivo que requiere entre 4 y 6 semanas mientras que la histología puede mostrar organismos ácido-alcohol resistentes. El antecedente de exposición es fundamental para el diagnóstico. La enfermedad tiende a autolimitarse aunque los pacientes deben tratarse por 4 a 6 semanas con minociclina o claritromicina tras la resolución clínica. Si se conoce la fuente probable de infección, es importante tratar el acuario causante.

Mordeduras de animales

Las infecciones por mordeduras de animales son típicamente causadas por múltiples microorganismos. Pasturella multocida, es la más frecuente; también, hay Capnocytophaga canimorsus, anaerobios, estreptococos y microorganismos de la flora de la piel humana. La inflamación aparece durante las primeras horas y tras 24 horas, es muy habitual la presencia de estafilococos y estreptococos. Es importante irrigar la zona de la mordedura (las mordeduras de perros son más faciales de irrigar que la de gatos; es más probable que se desarrolle una infección en el caso de los gatos). Se utiliza amoxicilina-clavulánico como tratamiento mientras que no se recomienda cefalexina o clindamicina dado que Pasturella multocida es resistente a estos últimos antibióticos. Ante un paciente con una mordedura por un animal es importante considerar la necesidad de vacunar contra tétanos o rabia (según la epidemiologia local); aunque los cultivos no son recomendados, si se hacen, han de considerarse la identificación de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos.

Rabia

Puede hacerse el diagnóstico de rabia mediante una biopsia de piel, tomando una muestra de 5-6 mm de la zona de la nuca a la altura de la implantación del cuero cabelludo, garantizando que contenga al menos 10 folículos pilosos. Sobre la muestra, se hacen inmunofluorescencia y PCR para el diagnóstico.

Estafilococo resistente a la meticilina (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, SARM)

Es un patógeno emergente como zoonosis que afecta a diversos animales (perros, gatos, conejos, cerdos, caballos, entre otros); se establece una relación de intercambio de esta bacteria entre animales y humanos, y viceversa, apareciendo infecciones recurrentes. La infección en el ser humano puede no eliminarse hasta que no se erradica la infección del animal.

Orf

Conocida como ectima contagiosa; es producida por un poxvirus que infecta a crías de ovejas y cabras en las que se producen lesiones erosivas en la comisura de la boca. Los seres humanos comúnmente presentan una lesión única en las manos, 2-6 días después de la inoculación. La lesión evoluciona en seis etapas, cada una de 1 semana de duración: 1. Maculo-pápula eritematosa; 2. Lesión en diana; 3. Nódulo húmedo; 4. Nódulo seco y costroso; 5. Lesión papilomatosa; 6. Regresión de la lesión. Suele verse con poca frecuencia en las visitas clínicas porque la lesión tiende a resolverse antes de que pueda verla el dermatólogo.

Nódulo del lechero

Es una infección similar a la anterior provocada por un poxvirus. Las vacas suelen tener erosiones y pápulas alrededor de la nariz y las ubres. La lesión en los seres humanos tiende a evolucionar en las mismas seis etapas que Orf, pero es más pequeña y por lo general, hay múltiples lesiones.

Viruela de la vaca

Es causada por un ortopoxvirus que reside en vacas, gatos (más frecuentemente) y roedores. Aparecen vesículas umbilicadas rodeadas de eritema que evolucionan a una úlcera con costra. Hay linfoadenopatías y tiende a resolverse dejando una cicatriz tras 6 a 8 semanas. El tratamiento es de soporte.

Cada hongo es transmitido por animales específicos como se muestra en la tabla 1.

Tenia verrucosum

Los animales como caballos y vacas desarrollan sobre su piel, placas sin pelo con una costra gruesa, blanco-grisácea. Los seres humanos se infectan por contacto directo o fómites. Se trata de lesiones muy inflamatorias, que frecuentemente comprometen la barba o el cuero cabelludo.

M canis

Es una infección que aparece en los gatos (y perros) y produce áreas de alopecia con eritema y costra en proporciones variables. En el ser humano puede presentarse como lesiones circulares en el cuero cabelludo.

Esporotricosis

Es provocada por Sporothrix schenckii que infecta a los gatos los cuales desarrollan lesiones en la piel y transmiten la infección a los seres humanos.

Sarna es una infestación causada por Sarcoptic mange (penetra la piel) que se transmite a los seres humanos por los perros y se caracteriza por prurito intenso, pérdida del pelo con compromiso especial de las orejas y los miembros inferiores. La Cheyletiella (pulgas que no penetran la piel) reside en diversos huéspedes; los animales pueden estar asintomáticos o presentar lesiones con escamas secas, pruriginosas. En los seres humanos, las pulgas y garrapatas provocan una erupción papular pruriginosa en las áreas de contacto. Se estima que 1/3 de los humanos son susceptibles de desarrollar una infección por contacto. El tratamiento consiste en aislar y tratar al animal y al resto de animales en el área (Cheyletiella), y evitar el contacto directo.

Es causada por Ancylostoma brazilliense que reside en perros y gatos que pueden estar asintomáticos. El ser humano suele adquirirla por contacto en la playa u otros espacios abiertos contaminados con heces de animales infectados. Las larvas penetran la piel y migran unos pocos milímetros cada día debajo de la piel dejando trazos pruriginosos, eritematosos y serpentinos. Suele autolimitarse con la muerte natural de la larva; puede tratarse con tiabendazol tópico, y oral si hay diseminación a distancia.

Mensajes claves

  • Las zoonosis pueden ser más frecuentes de lo esperado y algunas pueden resultar bastante resistentes a tratamientos habituales.
  • Siempre preguntar al paciente sobre el posible contacto con animales (en viajes, en casa; ocasional o habitual).
  • La transmisión de una zoonosis puede ocurrir desde animales aparentemente sanos.
  • Considerar el tratamiento de las mascotas y animales domésticos en cualquier circunstancia, pero especialmente si hay infección por SARM.


Principales referencias bibliográficas

Conflictos de interés: el conferenciante declaró que no existían conflictos de interés relacionados con los contenidos de su ponencia.

Redactado por: Silvia Paz Ruiz, MD

Revisado por: Victor Desmond Mandel, MD


RESÚMENES

Fotoprotección

Nuevos conocimientos en fotoprotección

Harvey Lui, MD, FRCPC

Perlas médicas

Perlas médicas en dermatología

Keneth J. Tomecki, MD

Perlas terapéuticas

Perlas terapéuticas radicalmente diferentes

Theodore Rosen, MD, FAAD

Vacunas

Vacunas en dermatología y más 2018

Keneth J. Tomecki, MD

Zoonosis

Zoonosis: ¿amigos o enemigos de cuatro patas?

Tammie Ferringer, MD

Alopecia

Novedades en alopecia

Dra. Cristina Serrano Falcón

Enfermedades infecciosas

¿Qué hay de nuevo en enfermedades infecciosas en dermatología?

Keneth J. Tomecki, MD