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RESUMOS

Doenças infecciosas

O que há de novo em doenças infecciosas em dermatologia?

Apresentado por: Keneth J. Tomecki, MD
Dept. of Dermatology, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

É uma doença muito conhecida, embora na prática clínica raramente seja motivo de consulta de crianças ou adultos. É altamente contagiosa, com probabilidade de transmissão em torno de 90%. Embora se disponha de uma vacina que diminuiu o risco de óbito pela doença em crianças menores de cinco anos, o sarampo continua sendo uma causa frequente de morte evitável em regiões do mundo como as Filipinas, Índia ou regiões de África. Deve ser incluído como diagnóstico diferencial em qualquer criança que apresente febre, diarreia e erupção cutânea. É importante verificar a existência das manchas de Koplik na boca, que desaparecem tão logo tem início a erupção cutânea. O tratamento é de suporte.

É uma doença não infecciosa, pouco comum, que afeta simetricamente cotovelos, joelhos, braços e antebraços, podendo ou não estar relacionada com infecção pelo vírus da hepatite B. Deve ser diferenciada de outros exantemas e da reação a medicamentos. A presença de molusco contagioso pode favorecer o aparecimento da doença. Responde bem a corticoesteroides tópicos e apresenta resolução espontânea em duas a seis semanas.

A prevalência mais alta encontra-se na África, continente no qual se detetou a doença pela primeira vez e onde continua sendo muito frequente. Em todo o mundo, registram-se anualmente cerca 2 milhões de mortes por AIDS e são diagnosticados 2 milhões de casos novos. A tuberculose é a causa de morte mais habitual. As manifestações cutâneas incluem um exantema tipo viral, exacerbação de uma dermatite atópica ou seborreica precedente, foliculite eosinofílica, câncer de pele não-melanoma, e são acompanhadas por alteração da contagem linfocitária e da funcionalidade do sistema imune. Existem mais de 30 fármacos para o seu tratamento. Habitualmente, combinam-se pelo menos três deles, incluindo os inibidores da transcriptase reversa, das proteases, da fusão e das integrases. O tratamento é iniciado tão logo a sorologia se torne positiva. Aproximadamente 15 milhões de pacientes apresentam sorologia positiva para HIV, mas uma elevada proporção destes, tanto adultos como crianças, não recebem tratamento devido a diversos problemas de acessibilidade. No caso de uma possível exposição ao vírus, o tratamento profilático diminui o risco de infecção em mais de 90%.

É uma doença frequente em várias regiões da Índia, Ásia, África e América Latina. São identificados de 50 a 80 milhões de casos novos casos todos os anos e provavelmente ocorrem mais de 25.000 mortes por dengue anualmente. Estima-se que aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas estão em risco de adquirir a infecção. É causada por um flavivírus transmitido pelo mosquito Aedes, presente principalmente em regiões tropicais de clima cálido, e especialmente frequente em épocas de chuvas abundantes. É endêmica em zonas do Caribe, Ásia, África, América Central e do Sul. Costuma picar durante o dia nas horas de maior calor. Existem quatro sorotipos do flavivírus, dos quais o 3 é o mais perigoso. A maioria dos pacientes apresentam sintomas leves, mas aproximadamente 25% desses referem febre muito alta, dor de cabeça (retro-orbital), mialgias e artralgias, linfoadenopatias e erupção cutânea inespecífica que pode progredir para petéquias e quadros hemorrágicos. O tratamento é de suporte. Deve suspeitar-se sempre em pessoas que tenham viajado para zonas endêmicas.

É muito similar à dengue. É causada por um alfavírus RNA (Togaviridae) do qual se reconhecem três sorotipos. Ao contrário da dengue, a infecção por um sorotipo confere imunidade para os demais sorotipos. Os vetores são os mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus (tigre asiático). É muito frequente na África, Índia, Ásia e Indonésia. A maioria dos pacientes são sintomáticos com dor de cabeça, febre, erupção cutânea (mãos, pés) e poliartrite (durante semanas a meses). A mortalidade é baixa, mas as comorbidades podem ser importantes. O tratamento é de suporte.

É tembém causada por flavivírus e tem como vetor o mosquito Aedes aegypti. Inicialmente isolado nos bosques da Uganda em 1947, a primeira epidemia foi registrada na Micronésia em 2007, e no continente americano em 2015. Suspeita-se da existência de aproximadamente 535.000 casos no mundo (ano de 2016). É um potencial problema de saúde pública mundial. É menos sintomática que a dengue ou a chickungunya. Cursa com conjuntivite (50%) e erupção cutânea (90%), e eventualmente com hemorragias e artrite. O tratamento é de suporte. A mortalidade é baixa, mas as complicações podem ser importantes como trombocitopenia, abortos, e microcefalia no feto/recém-nascido se a infecção ocorrer durante o primeiro trimestre de gravidez.

As característica diferenciais da zika, dengue e chikungunya estão listadas na tabela 1.

É causado pela Chlamydia trachomatis, de ocorrência rara fora da África ou Ásia, embora a sua incidência esteja aumentando na Europa e nos EUA desde 2003, especialmente em pessoas com antecedentes de prática sexual não segura. Destaca-se como uma causa frequente de proctite em profissionais do sexo. Tradicionalmente, era mais frequente em mulheres, mas gradualmente sua incidência em homens foi aumentando. Aparecem úlceras genitais, proctite ou proctocolite. É tratado com doxiciclina durante três semanas e é importante prevenir o aparecimento de complicações como estreitamento retal, obstrução ou perfuração do tubo digestivo.

É causada pelos protozoários Leishmania spp e tem como vetor mosquitos dos gêneros Lutzomyia e Phlebotomus (mosquito-palha ou birigui). São reconhecidas duas formas: leishmaniose do Velho Mundo (L. major, L. tropica), e leishmaniose do Novo Mundo (L. mexicana, L. braziliensis). São diagnosticados aproximadamente 2 milhões de casos por ano no mundo. Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam doença de pele. Um dos fatores de risco mais importantes são as viagens para zonas endêmicas. Se a doença for exclusivamente cutânea, pode ser autolimitada e de resolução espontânea. Porém, a maioria dos médicos optam pelo tratamento. Podem ser empregados o antimônio pentavalente injetável (antimoniato de meglumina e estibogluconato de sódio) durante 3 semanas, anfotericina B e fluconazol. A miltefosina (100-150 mg/dia) é uma alternativa oral que atua rapidamente, com resolução de 60% a 80% dos casos.

É frequentemente causada pelo M. marinum (45%) e M. chelonae/abscessus (32%). Ocorre em um número relativamente limitado de pacientes, mas a sua incidência está aumentando, especialmente com a idade (23% imunocomprometidos). A cirurgia estética é uma das causas principais. Costuma aparecer em um único local, frequentemente nas extremidades (tatuagens). O M. fortuitum causa infecção mais frequentemente em pacientes jovens e saudáveis, habitualmente após um acidente traumático. O M. chelonae/M. ascessus infecta pacientes mais velhos e os imunocomprometidos, com ou sem história de trauma. A infecção por M. abscessus , um importante patógeno emergente, é a mais grave e resistente aos medicamentos habituais. . O tratamento sistêmico deve se estender por três a seis meses e a cirurgia pode ser curativa. As micobactérias costumam ser resistentes aos tratamentos habituais para a tuberculose. M. ulcerans causa infecção em regiões de África, incide habitualmente em pacientes jovens e requer tratamento precoce. A rifampicina e a estreptomicina ou claritromicina parecem ser eficazes (90% de taxa de resolução da infecção).

É causada por M. leprae e M. lepromatosis (2008). Embora esteja presente em África, Ásia e América Latina (Brasil e Paraguai, especialmente) a sua incidência está em declínio em todo o mundo. A taxa de contágio é baixa e a doença requer tratamento com vários antibióticos (rifampicina, dapsona, clofazima).

É uma doença presente em todo o mundo. É mais frequente em zonas tropicais nas quais são frequentes inundações e furacões que acarretam o risco de contaminação da água pela bactéria Leptospira (22 espécies). Os animais domésticos (gatos, cães, roedores) costumam ser portadores e contaminam a água e o solo eliminando a bactéria na urina. A infecção aparece após o contato da bactéria com a pele ou mucosas. Os pacientes são assintomáticos na maior parte dos casos. Existe uma forma anictérica e outra que evolui com icterícia em graus variados. Evetualmente, apresenta-se como uma doença aguda e febril, com uma erupção cutânea característica na pele e nas conjuntivas. É tratada com doxiciclina, se a doença for leve, ou com penicilina intravenosa, se a doença for grave. Sem tratamento, causa insuficiência renal e hepática e a mortalidade é de 5%.

Pontos relevantes

  • As doenças infecciosas devem sempre ser incluídas entre os diagnósticos diferenciais tanto em crianças como em adultos.
  • A prevalência e incidência de muitas doenças infecciosas são altas, ou estão em elevação, em diversas partes do mundo.
  • Deve investigar-se o antecedente de viagens a zonas endêmicas e de possíveis contatos com outras pessoas infectadas.
  • Na maioria dos casos, o tratamento é de manutenção e suporte. Em outros, como nas infecções por micobactérias, deve-se antecipar a possibilidade de resistência e necessidade de tratamentos mais prolongados.


Principais referências bibliográficas

Conflitos de interesse: o palestrante declarou que não existiam conflitos de interesse relacionados com os conteúdos da sua palestra

Elaborado por: Silvia Paz Ruiz, MD

Revisado por: Victor Desmond Mandel, MD


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