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RESÚMENES

Enfermedades infecciosas

¿Qué hay de nuevo en enfermedades infecciosas en dermatología?

Presentado por: Keneth J. Tomecki, MD
Dept. of Dermatology, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

Es una enfermedad muy conocida, aunque prácticamente no hay pacientes, niños o adultos, con sarampión en la consulta. Sin embargo, existe y es altamente contagiosa de tal modo que la probabilidad de que una persona con sarampión pueda trasmitirlo a otra es del 90%. Aunque se dispone de una vacuna que ha disminuido el riesgo de muerte por la enfermedad en niños menores de 5 años, el sarampión sigue siendo una causa frecuente de muerte evitable en regiones del mundo como Filipinas, India o regiones de África. Debe ser un diagnóstico diferencial en cualquier niño que presente fiebre, diarrea, rash cutáneo; deben buscarse las manchas de Koplik en la boca. Cuando aparece el rash cutáneo, las manchas de Koplik suelen desaparecer. El tratamiento es de soporte.

Es una enfermedad no infecciosa, poco común, que afecta simétricamente codos, rodillas, brazos y antebrazos, que puede estar o no relacionada con infección por el virus de la hepatitis B. Debe diferenciarse de otros exantemas y de una reacción a fármacos. La presencia de molusco contagioso puede favorecer la aparición de la enfermedad. Suele responder bien a corticoesteroides tópicos, o autolimitarse en 2 a 6 semanas.

La prevalencia más alta se encuentra en África donde se detectó la enfermedad por primera vez y donde sigue siendo muy prevalente. Se producen cerca de 2 millones de muertes cada año por SIDA/VIH alrededor del mundo a la vez que cada año se diagnostican 2 millones de casos nuevos. Tuberculosis es la causa de muerte más habitual. Se presenta como un exantema viral, con exacerbación de una dermatitis atópica o seborreica precedente, con foliculitis eosinofílica, con un cáncer de piel no-melanocítico, cualquiera de ellos acompañado por alteración del recuento linfocitario y de la funcionalidad del sistema inmune. Existen más de 30 fármacos para su tratamiento. Habitualmente se combinan, al menos, 3 que incluyen inhibidores de la transcriptasa inversa, inhibidores de proteasas, de fusión y de integrasas. El tratamiento se inicia tan pronto como se establece la serología positiva. Alrededor de 15 millones de pacientes tienen serología positiva para VIH, pero una proporción alta de ellos, tanto adultos como niños, no reciben tratamiento debido a diversos problemas de accesibilidad. En caso de una posible exposición al virus, recibir tratamiento profiláctico disminuye el riesgo de infección en más del 90%.

Es una enfermedad frecuente en varias regiones de India, Asia, África y América Latina. Se identifican 50 a 80 millones de nuevos casos cada año y probablemente se produzcan más de 25.000 muertes por Dengue cada año. Se estima que unos 2,5 billones de personas están en riesgo de adquirir la infección. Es causada por un flavivirus cuyo vector es el mosquito Aedes presente principalmente en regiones tropicales de clima cálido y, es especialmente frecuente, en épocas de lluvias abundantes. Es endémico en zonas del Caribe, Asia, África y América del centro y del sur. Suele picar durante el día, en las horas más calurosas. Hay cuatro serotipos del flavivirus de los cuales el número 3 es el más peligroso. La mayoría de los pacientes cursan con síntomas leves, pero cerca del 25% de ellos refieren fiebre muy alta, dolor de cabeza (retro-orbital), mialgias y artralgias, linfoadenopatías, rash cutáneo inespecífico que puede evolucionar a petequias y cuadros hemorrágicos. El tratamiento es de soporte. Debe sospecharse siempre en personas que hayan viajado a zonas endémicas.

Es muy similar a Dengue; provocada por un alfavirus ARN (Togaviridae). Hay 3 serotipos; la infección por un serotipo confiere inmunidad para el resto de serotipos (a diferencia del Dengue). Los vectores son los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus (tigre asiático). Es muy frecuente en África, India, Asia e Indonesia. La mayoría de los pacientes son sintomáticos con dolor de cabeza, fiebre, rash cutáneo (manos, pies) y poliartritis (por semanas y meses). La mortalidad es baja pero las co-morbilidades pueden ser importantes. El tratamiento es de soporte.

Es otro flavivirus. El vector es el mosquito Aedes aegypti. Inicialmente aislado en los bosques de Uganda en 1947, apareció la primera epidemia en la Micronesia en 2007 y en el continente americano en 2015. Se sospecha la existencia de unos 535.000 casos en el mundo (año 2016). Es un problema potencial de salud pública mundial. Es menos sintomático que Dengue o Chickungunya. Aparecen conjuntivitis (50%) y rash cutáneo (90%), eventualmente pueden producirse hemorragias y artritis. El tratamiento es de soporte. La mortalidad es baja, pero las complicaciones pueden ser importantes con trombocitopenia, abortos (en la mujer embarazada), microcefalia en el feto/recién nacido si la infección ocurre en el primer trimestre de embarazo.

Cada uno de los tres tipos de infección por virus Zika, Dengue y Chikungunya, respectivamente, puede diferenciarse por sus características distintivas (tabla 1).

Es producido por Chlamydia trachomatis, raro fuera de África o Asia, aunque su incidencia está aumentando en Europa y US desde 2003, especialmente en personas con antecedentes de práctica sexual no segura. Está emergiendo como una causa frecuente de proctitis en trabajadores sexuales. Tradicionalmente, ha sido más común en mujeres, pero gradualmente ha ido incrementando su aparición en hombres. Aparecen úlceras genitales, proctitis o proctocolitis. Se trata con doxiciclina durante 3 semanas y es importante prevenir la aparición de estrechamiento rectal, obstrucción del tubo digestivo o perforación, como complicaciones.

Es producida por Protoza Leishmania spp y su vector es la mosca de arena (jején o flebótomo) Lutzomyia y Phlebotomus. Hay dos formas: la forma del viejo mundo (L major, L tropica) y la forma del nuevo mundo (L mexicana, L braziliensis). Se diagnostican unos 2 millones de casos por año en el mundo. El 75% de los pacientes tienen enfermedad de la piel. Uno de los factores de riesgo más importantes para adquirir la enfermedad es viajar a zonas endémicas. Si la enfermedad es cutánea solamente, probablemente se autolimitará y resolverá por si sola; pero la mayoría de los médicos preferirán tratarla. Se trata con antimonio pentavalente (antimoniato de meglumina y estibogluconato sódico) inyectable durante 3 semanas; también con anfotericina B (India), fluconazol, miltefosina (100-150 mg/dia) que es una alternativa oral, que actúa rápidamente y resuelve la infección en el 60% a 80% de los casos (variable).

Es frecuentemente causada por M marinum (45%) y M chelonae/abscessus (32%). Se presenta en un número relativamente limitado de pacientes, aunque su incidencia está aumentando, especialmente con la edad (23% inmunocomprometidos). La cirugía estética es una de las causas principales. Suele aparecer en un único sitio, frecuentemente en las extremidades (tatuajes). M fortuitum causa infección más comúnmente en pacientes jóvenes y sanos habitualmente tras un accidente traumático; M chelonae/M ascessus infecta a pacientes más mayores, inmunocomprometidos en quienes puede haber o no antecedentes de trauma. La infección por M abscessus es la más seria y resistente a los fármacos habituales; es un importante patógeno emergente. Debe instaurarse tratamiento sistémico por 3 a 6 meses; la cirugía puede ser curativa.  Las micobacterias suelen ser resistentes a los tratamientos habituales para la tuberculosis. M ulcerans causa infección en zonas de África; suele aparecer en pacientes jóvenes y requiere tratamiento temprano. Rifampicina y estreptomicina o claritromicina parecen ser eficaces (90% de tasa de resolución de la infección).

Es provocada por M leprae y M lepromatosis (2008) con afectación variable de la piel. Aunque está presente en África, Asia y América Latina (Brazil y Paraguay, especialmente) su incidencia está decreciendo en todo el mundo. La tasa de contagio es baja y requiere tratamiento con varios antibióticos (rifampicina, dapsona, clofazima).

Es una enfermedad presente en todo el mundo. Es más frecuente en zonas tropicales, en las que son frecuentes las inundaciones y huracanes cuando aparece el riesgo de contaminación del agua por la bacteria Leptospira (22 especies). Los animales domésticos (gatos, perros, roedores) suelen ser portadores y suelen contaminar el agua y el suelo al eliminar la bacteria en la orina. La infección aparece tras el contacto de la bacteria con la piel o mucosas. Los pacientes son mayoritariamente asintomáticos. Hay una forma anictérica y otra que cursa con más o menos ictericia; a veces se presenta como una enfermedad aguda y febril con un rash característico en la piel y las conjuntivas. Se trata con doxiciclina si la enfermedad es leve, o con penicilina intravenosa si la enfermedad es grave. Sin tratamiento causa fallo renal y hepático y la mortalidad es del 5%.

Mensajes claves

  • Las enfermedades infecciosas han de tenerse siempre en cuenta entre los diagnósticos diferenciales tanto en niños y adultos.
  • La prevalencia e incidencia de muchas enfermedades infecciosas está en aumento o es alta en diversas partes del mundo.
  • Ha de investigarse el antecedente de viajes a zonas endémicas, y de posibles contactos con otras personas infectadas.
  • En la mayoría de los casos el tratamiento es de mantenimiento y soporte, y en algunos casos como en las infecciones por micobacterias ha de anticiparse la posibilidad de resistencia y necesidad de tratamientos más prolongados.


Principales referencias bibliográficas

Conflictos de interés: el conferenciante declaró que no existían conflictos de interés relacionados con los contenidos de su ponencia

Redactado por: Silvia Paz Ruiz, MD

Revisado por: Victor Desmond Mandel, MD


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