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RESÚMENES

Psoriasis

Psoriasis, inflamación, inmunidad innata y blancos para próximas prescripciones

Presentado por: Marius-Anton Ionescu, PhD
Dept. of Dermatology, Dermatology Outpatient Polyclinic, University Hospital “Saint-Louis,” Paris, France

Se han desarrollado diferentes tratamientos para la psoriasis a lo largo del tiempo, tal y como se muestra en la tabla 1. Con las nuevas terapias, se ha ganado especificidad y eficacia (mayor numero de pacientes que alcanzan PASI 75 a 12 semanas) así como tratamientos mejor adaptados a la gravedad de la enfermedad con opciones disponibles para las formas más leves, así como para las más graves de la misma.

El manejo terapéutico habitual de la psoriasis considera el tratamiento tópico local, en las formas más leves, seguido de fototerapia en las formas moderadas hasta tratamientos sistémicos inmunosupresores, en las formas más graves y resistentes. El tratamiento con agentes biológicos (bioterapia dirigida a dianas moleculares pequeñas: anti-TNF, anti-IL12/23, anti-IL17) se reserva para pacientes con psoriasis en placas crónicas, graves con respuesta insuficiente o intolerancia o contra-indicación para, al menos, dos tratamientos sistémicos clásicos, o a fototerapia, y una forma extendida y/o con un impacto psicosocial significativo. Como potenciales dianas moleculares de próximos tratamientos, se están investigando vías que involucran la acción de interleucinas en las células dendríticas de la piel, así como la diferenciación de los linfocitos T y los perfiles de T helper (Th) y T reguladores (Treg) (IL12/IL23, IFN gamma, IL2, IL17, IL22, IL6, IL10, IL4, IL5, IL31, IgE, IL13). En la tabla 2, se resumen los agentes biológicos aprobados y en desarrollo en 2018 para el tratamiento de la psoriasis en Europa.

Son receptores centinelas, inespecíficos, que pueden activarse por trauma, elementos microbianos, hongos, estrés, entre otros. Están ubicados en la membrana (transmembrana) o en el citosol (endoplásmicos) de las células de la piel, pero también del tracto respiratorio e intestinal. Su activación provoca la expresión de una gran cascada de interleucinas pro-inflamatorias y de otros neuromediadores por lo que constituyen un blanco molecular interesante para futuros tratamientos. Se postula que la psoriasis puede ser desencadenada por la activación de los receptores Toll like 2 (TLR 2) y/o TLR 7 en presencia de células dendríticas. Los TLR 2 son un punto clave en la respuesta inmune innata y están implicados en muchas dermatosis inflamatorias como acné, dermatitis atópica, dermatitis seborreica y psoriasis. En las placas de psoriasis se ha visto un incremento de la expresión de TLR 1 y 2. Los TLR 2 se activan en las lesiones tempranas de la psoriasis mientras que TLR 7, presente en las células dendríticas de la piel, se relaciona más con la exacerbación de las lesiones por psoriasis. Tanto TLR 2 como TLR 7 se activan en presencia de IL17.

Danger Associated Molecular Patterns (DAMPs) son signos presentes en el tejido comprometido por el proceso inflamatorio de la psoriasis. Se propone que DAMPs activa la cascada inflamatoria dependiente de TLR 4 antes de la expresión de TNF-alfa, constituyendo otras dianas terapéuticas potencialmente interesantes.

Los pacientes con psoriasis y artritis psoriásica tienen patrones bacterianos que parecen ser específicos y estar relacionados con el tipo de enfermedad que padecen. Dichos patrones indican una disbiosis; es decir, un desequilibrio de la microbiota intestinal. Se ha visto que la microbiota intestinal de los pacientes con artritis psoriásica es menos diversa si se la compara con la microbiota de controles sanos. Por otro lado, la composición microbiana de la microbiota intestinal en la artritis psoriásica (no en la psoriasis en placas) es similar a la de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

El estrés psicológico se considera un factor importante en el inicio de la psoriasis y de otras afecciones crónicas de la piel como dermatitis atópica, urticaria o prurito. Neuromediadores como VIP (vasoactive intestinal peptide: péptido intestinal vasoactivo) y CGPR (calcitonin gene-related peptide: péptido relacionado con el gen de la calcitonina) son activadores de las células dendríticas en presencia de psoriasis, y su concentración en el plasma de pacientes sometidos a estrés psicológico y psoriasis está elevada.

En estudios en los que se compararon las bacterias aerobias cultivables de la piel normal frente a las de la piel con psoriasis no se hallaron diferencias significativas entre las poblaciones de bacterias identificadas. También se ha estudiado el efecto del neuropéptido P sobre el microbioma de la piel y se ha visto que el neuropéptido P podría aumentar la citotoxicidad, adhesión y formación de microbiofilm de las bacterias de la piel. Estos cambios de la citotoxicidad bacteriana podría activar la inmunidad innata a través de los TLR 2 con estimulación de las células dendríticas y aparición de inflamación. En otros trabajos más incipientes se ha ensayado una emulsión tópica con TLR 2-REGUL 1% en monoterapia en pacientes con psoriasis en placas leve y se ha obtenido una disminución del PGA mayor del 50% a los 56 días de tratamiento con buena tolerancia cutánea. Resultados también favorables se han obtenido con la misma emulsión en pacientes con dermatitis seborreica.

Mensajes clave

  • Se han realizado grandes avances en el conocimiento y tratamiento de la psoriasis en las últimas décadas.
  • Los tratamientos tópicos y sistémicos actuales para la psoriasis se dirigen mayoritariamente a dianas moleculares involucradas más tardíamente en la cascada inflamatoria. Es necesario estudiar los efectos de tratamientos dirigidos a dianas moleculares que actúan más temprano en la inflamación.
  • El microbioma y los TLR pueden ser objetivos importantes para el desarrollo de futuros tratamientos para la psoriasis.


Principales referencias bibliográficas

Conflictos de interés: el conferenciante declaró que no existían conflictos de interés relacionados con los contenidos de su ponencia.

Redactado por: Silvia Paz Ruiz, MD

Revisado por: Victor Desmond Mandel, MD


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