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RESUMOS

Alopécia

Alopécia cicatricial, incluindo alopécia frontal fibrosante. O que fazer em 2018?

Apresentado por: Jerry Shapiro, MD, FRCPC
The Ronald O. Perelman Dept. of Dermatology, New York University School of Medicine, New York, NY, USA

Trata-se de um grupo de doenças caracterizadas pela existência de mecanismos fisiopatológicos comuns que levam à substituição da estrutura do folículo piloso por tecido fibroso. Clinicamente, existe perda do orifício correspondente ao folículo, com obliteração do orifício folicular à histologia. Observa-se destruição preferente do epitélio folicular. O FotoFinder (técnicas de imagem; FotoFinder Systems GmbH) é um valioso instrumento para detectar e avaliar a quantidade e qualidade das lesões com precisão. Também facilita o diagnóstico diferencial permitindo que adote uma decisão terapêutica mais fundamentada. A alopécia cicatricial compreende doenças como:

  1. Lúpus discoide do couro cabeludo
  2. Líquen plano pilar
  3. Alopécia frontal fibrosante
  4. Foliculite decalvante
  5. Celulite dissecante.

Não existem ensaios clínicos que forneçam evidências de eficácia ou segurança que possam ser esperadas com as alternativas de tratamento atualmente disponíveis.

As lesões costumam ser diagnosticadas incorretamente como psoríase devido à semelhança dos quadros iniciais. Com a progressão da doença, tornam-se mais evidentes o prurido, ardor e dor mais característicos do lúpus. Surgem, posteriormente, atrofia, hiperqueratose e hiperpigmentação. O lúpus discoide do couro cabeludo é tratado com base na extensão da doença. Se o acometimento for inferior a 10% da superfície do couro cabeludo, podem ser usados corticoesteroides tópicos ultra potentes, associados ou não à infiltração intralesional de triamcinolona. Se houver melhora, esse esquema terapêutico é mantido. Caso contrário, podem ser empregados hidroxicloroquina. isotretinoína, ou tacrolimo tópico. Se a superfície comprometida do couro cabeludo for superior a 10%, usam-se hidroxicloroquina, associada ou não a corticosteroides tópicos ultra potentes, com ou sem infiltração intralesional de triamcinolona, e prednisolona por via oral. Havendo melhora, as doses devem ser diminuídas para as menores possíveis que sejam eficazes. Em caso de fracasso terapêutico, podem ser empregados isotretinoína ou tacrolimo.

Caracteriza-se por lesões fibrosas do couro cabeludo com inflamação e hiperqueratose importantes. É diagnosticado pelos achados na biópsia de infiltrados mononucleares na interface entre o epitélio folicular e a derme; a inflamação afeta mais intensamente o infundíbulo e o istmo e, nos estádios mais avançados, as glândulas sebáceas e os folículos são substituídos por colunas de colágeno esclerótico. O tratamento depende também da extensão da doença no couro cabeludo: se inferior a 10%, pode-se usar tacrolimo, com ou sem infiltração intralesional de triancinolona. Se houver melhora, mantém-se o mesmo plano terapêutico. Se não existir melhora ou a extensão da doença comprometer mais de 10% do couro cabeludo, podem-se usar doxiciclina, hidroxicloroquina, associada ou não ao tacrolimo, a injeção intralesional de triancinolona, ou a prednisona. Se houver melhora, as doses devem ser diminuídas para as menores possíveis que sejam eficazes; caso contrário, podem-se usar micofenolato, metotrexato, doses baixas de isotretinoina ou inibidores JAK. Pode-se usar naltrexona em doses baixas por seus efeitos anti-inflamatórios. Pode ser necessário considerar o trasplante de cabelo, mas este deve ser realizado somente quando não tenha ocorrido atividade da doença por um ano ou mais. Nesses pacientes, o receptor gama ativado por proliferadores de peroxissoma (PPAR gamma, peroxisome proliferator-activated receptor gamma) está muito diminuído. O PPAR gamma é necessário para a saúde da unidade pilossebácea e constitui um potencial alvo terapêutico para novas medicações. A perda da sua funcionalidade parece ser fundamental na patogenia do líquen plano pilar.

Habitualmente é um processo assintomático que progride com compromisso do vertéx. Pode ser de três tipos: com lesões isoladas e dispersas (em confete), em grandes placas, ou uma combinação de ambas. É um tipo de líquen plano pilar com um componente inflamatório menor.

Sua incidência está aumentando progressivamente. Afeta tipicamente a região fronto-temporal da face. A perda das sobrancelhas é um sinal típico que facilita o diagnóstico. É muito comum em pacientes pós-menopáusicas (55 a 65 anos). Podem-se usar tratamentos tópicos (corticosteroides, inibidores da calcineurina, minoxidil e corticoides intralesionais). O tratamento oral pode incluir finasterida ou dutasterida, hidroxicloroquina, doxiciclina, metotrexato, naltrexona. Parece existir uma certa associação entre o uso de cremes faciais e protetores solares e o aparecimento de alopécia frontal fibrosante e, por essa razão, recomenda-se evitar produtos que contenham oxibenzona e avobenzona. Os produtos com óxido de zinco e dióxido de titânio são mais recomendáveis.

É tratada habitualmente com cefalexina ou doxicilina, com ou sem injeção intralesional de triancinolona, e com mupirocina tópica. Se houver melhora, mantém-se o tratamento com a menor dose possível que seja eficaz. Caso contrário, podem-se usar rifampicina, clindamicina ou ciprofoloxacino associado à mupirocina tópica. Se não houver resposta, pode usar-se ácido fusídico ou zinco tópico.

É tratada com isotretinoína e infiltração intralesional mensal de triancinolona durante quatro meses. Se não houver melhora, pode-se tentar cefalexina ou doxiciclina, além de drenagem cirúrgica. Se houver melhora, é mantido o tratamento com isotretinoína por cinco a sete meses adicionais.

Pontos relevantes

  • A alopécia cicatricial é uma emergência do couro cabeludo.
  • Uma intervenção precoce pode evitar possíveis complicações e a formação de cicatriz irreparável.
  • É importante confirmar o diagnóstico através de biópsia.
  • A terapia sistêmica está indicada em pacientes com doença ativa.
  • O transplante de cabelo pode ser uma opção para esses pacientes.


Principais referências bibliográficas

Conflitos de interesse: o palestrante declarou os seguintes potenciais conflitos de interesse: Aciaris, Samumed, Incyte, Applied biology, Replicel life sciences Inc, ISDIN, Regenlad com os quais pode colaborar como consultor, palestrante ou investigador.

Elaborado por: Silvia Paz Ruiz, MD

Revisado por: Victor Desmond Mandel, MD


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