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RESÚMENES

Alopecia

Alopecia cicatricial, incluyendo alopecia frontal fibrosante ¿Qué hago en 2018?

Presentado por: Jerry Shapiro, MD, FRCPC
The Ronald O. Perelman Dept. of Dermatology, New York University School of Medicine, New York, NY, USA

Se trata de un grupo de enfermedades caracterizadas por la existencia de mecanismos fisiopatológicos comunes que llevan al reemplazo de la estructura del folículo piloso por tejido fibroso. Clínicamente, hay pérdida del orificio correspondiente al folículo que se corresponde con obliteración del orificio folicular en la histología. Se observa destrucción preferente del epitelio folicular. FotoFinder (técnicas de imagen; FotoFinder Systems GmbH) es un valioso instrumento para detectar y valorar la cantidad y calidad de las lesiones con precisión, facilitar el diagnóstico diferencial para poder adoptar una decisión terapéutica más informada.

La alopecia cicatricial comprende enfermedades como:

  1. Lupus discoide de la piel cabelluda
  2. Liquen planopilaris
  3. Alopecia frontal fibrosante
  4. Foliculitis decalvans
  5. Celulitis disecante.

No hay ensayos clínicos que aporten evidencia sobre los resultados de eficacia o seguridad que pueden esperarse con las alternativas de tratamiento posibles.

Las lesiones suelen ser diagnosticadas equivocadamente como psoriasis por la similitud inicial de las lesiones. Con la evolución de la enfermedad se hacen más notorios el picor, escozor y dolor más propios del lupus. Aparecen atrofia, hiperqueratosis e hiperpigmentación. FotoFinder es un valioso instrumento para detectar y valorar la cantidad y calidad de las lesiones con precisión para poder adoptar una decisión terapéutica más informada. El lupus discoide de la piel cabelluda se trata en función de la extensión de la enfermedad. Si la afectación es inferior al 10% de la superficie de la piel cabelluda se pueden utilizar esteroides tópicos ultra-potentes asociados o no con una inyección intralesional de triamcinolona. Si hay mejoría, se continúa con el mismo plan mientras que si no hay respuesta puede usarse hidroxicloroquina o isotretinoína o tacrolimus tópico. Si la superficie de la piel cabelluda comprometida es mayor del 10% se utilizan hidroxicloroquina asociada o no a corticosteroides tópicos ultrapotentes con o sin una inyección intralesional de triamcinolona y prednisolona por vía oral. Si hay mejoría, se deben disminuir las dosis a la menor posible que sea eficaz mientras que si no hay mejoría pueden utilizarse isotretinoína o tacrolimus.

Se caracteriza por lesiones fibrosas del cuero cabelludo, con inflamación e hiperqueratosis importantes. Se diagnostica por los hallazgos histológicos en la biopsia con infiltrados mononucleares de la interfaz entre el epitelio folicular y la dermis; la inflamación afecta más seriamente el infundíbulo y el istmo, y en los estadios más avanzados, glándulas sebáceas y folículos son reemplazados por columnas de colágeno esclerótico El tratamiento depende también de la extensión de la enfermedad en el cuero cabelludo: si es menor del 10% pueden utilizarse tacrolimus con o sin una inyección intralesional de triamsinolona. Si hay mejoría, se mantiene el mismo plan terapéutico. Si no hay mejoría o la extensión de la enfermedad compromete más del 10% de la piel cabelluda, puede usarse doxiciclina, hidroxicloroquina asociada o no a tacrolimus, a inyección intralesional de triamsinolona o a prednisona. Si hay mejoría, se deben disminuir las dosis a la menor posible que sea eficaz mientras que si no hay mejoría pueden utilizarse micofenolato, metotrexate, dosis bajas de isotretinoina o inhibidores JAK. Puede utilizarse naltrexona a dosis bajas por sus efectos antiinflamatorios. Puede ser necesario considerar el trasplante de cabello, pero éste debe realizarse sólo cuando no haya habido actividad de la enfermedad por un año o más. En estos pacientes, el receptor gamma activado por proliferador de peroxisoma (PPAR gamma, peroxisome proliferator-activated receptor gamma) está muy disminuido. PPAR gamma es necesario para la salud de la unidad pilo-sebácea por lo que la pérdida de su funcionalidad parece ser central en la patogenia del liquen planopilaris y una potencial diana terapéutica en el futuro.

Habitualmente es un proceso asintomático que cursa con compromiso del vertex. Puede ser de tres tipos: con lesiones aisladas y dispersas (como confetis), o presentar grandes placas, o una combinación de ambas. Es un tipo de liquen planopilaris, con un componente inflamatorio menor.

Su incidencia está aumentando progresivamente. Afecta típicamente la región frontotemporal de la cabeza. La pérdida de las cejas es un hallazgo típico que facilita el diagnóstico. Es muy común en pacientes post-menopaúsicas (55 a 65 años). Pueden utilizarse tratamientos tópicos (corticosteroides, inhibidores de la calcineurina, minoxidil) y corticoides intralesionales. El tratamiento oral puede incluir finasteride o dutasteride, hidroxicloroquina, doxiciclina, metotrexate, naltrexona. Parecería existir cierta asociación entre el uso de cremas faciales y pantallas solares y la aparición de alopecia frontal fibrosante por lo que se recomienda evitar productos que contengan oxibenceno y avobenceno mientras que aquellos que contienen óxido de zinc o dióxido de titanio serían más recomendables.

Se tata habitualmente con cefalexina o doxicilina con o sin una inyección intralesional de triamsinolona, y mupirocina en crema. Si hay mejoría, se mantiene el tratamiento a la menor dosis posible que sea eficaz. Si no hay mejoría, pueden utilizarse rifampicina, clindamicina o ciprofoloxacina asociada a mupirocina en crema. Si no hay respuesta puede usarse ácido fusídico o zinc tópico.

Se trata con isotretinoína con una inyección mensual intralesional de triamsinolona durante 4 meses. Si no hay mejoría, pueden probarse cefalexina o doxiciclina más una incisión para el drenaje de la lesión (muy doloroso). Si hay mejoría se continúa isotretinoína por 5 a 7 meses adicionales.

Mensajes claves

  • La alopecia cicatricial es una emergencia del cuero cabelludo.
  • Una intervención temprana puede evitar posibles complicaciones así como la formación de cicatriz irreparable.
  • Es importante confirmar el diagnóstico con una biopsia.
  • La terapia sistémica está indicada en pacientes con enfermedad activa.
  • El trasplante del pelo puede ser una opción para estos pacientes.


Principales referencias bibliográficas

Conflictos de interés: el conferenciante declaró los siguientes potenciales conlictos de interés: Aciaris, Samumed, Incyte, Applied biology, Replicel life sciences Inc, ISDIN, Regenlad con quienes puede colaborar como consultor, conferenciante o investigador.

Redactado por: Silvia Paz Ruiz, MD

Revisado por: Victor Desmond Mandel, MD


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